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【導(dǎo)語】：南京市級統(tǒng)籌后，全市職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一的政策待遇規(guī)定,。統(tǒng)一用人單位和職工參保繳費(fèi)比例,、統(tǒng)一參保人員繳費(fèi)年限規(guī)定等。本通知自2016年1月1日起執(zhí)行,。

各區(qū)人力資源和社會保障局,、財政局,市社會保險管理中心,浦口區(qū)社會保險管理中心:

根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(寧政發(fā)〔2015〕267號)要求,市級統(tǒng)籌后,全市職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一的政策待遇規(guī)定。市級統(tǒng)籌前,“市本級”與“五區(qū)”政策待遇一致的,全市繼續(xù)統(tǒng)一執(zhí)行;不一致的,按以下政策規(guī)定統(tǒng)一執(zhí)行:

一,、統(tǒng)一用人單位和職工參保繳費(fèi)比例,。用人單位按本單位全部職工工資總額的9%繳納,在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。

二,、統(tǒng)一參保人員繳費(fèi)年限規(guī)定,。職工醫(yī)保累計繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)須男滿25年、女滿20年,且實(shí)際繳費(fèi)年限不少于10年,退休后按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

不足上述繳費(fèi)年限的,按應(yīng)補(bǔ)足的最長年限一次性足額繳納,。月補(bǔ)足標(biāo)準(zhǔn)為本人退休前一個月繳費(fèi)基數(shù)的9%,。其中,在用人單位辦理退休手續(xù)的,實(shí)際繳費(fèi)年限自2016年1月1日起逐月遞增至不少于10年;以靈活就業(yè)人員身份辦理退休手續(xù)的,月補(bǔ)足標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行兩年過渡,過渡期內(nèi)月補(bǔ)足標(biāo)準(zhǔn)暫按靈活就業(yè)人員當(dāng)期月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,其中對符合寧政發(fā)〔2010〕254號文件規(guī)定的被征地參保人員,實(shí)際繳費(fèi)年限自被征地方案公布之月起逐月遞增至不少于10年。

補(bǔ)足的費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金,不劃個人賬戶,。退休后三個月內(nèi)補(bǔ)足的,自退休之月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇;超過三個月補(bǔ)足的,自補(bǔ)足費(fèi)用到賬的次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇,之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?

三,、統(tǒng)一參保人員個人賬戶劃賬比例,。45周歲及以下參保人員,按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入(含個人繳納的2%);45周歲以上至退休前參保人員,按本人繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入(含個人繳納的2%)。

四,、統(tǒng)一退休(職)人員個人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn),。70周歲及以下退休(職)人員個人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為100元/月(含按規(guī)定應(yīng)由個人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi),下同),70周歲以上至80周歲為120元/月,80周歲以上為150元/月,建國前參加革命工作的老工人為200元/月。

五,、統(tǒng)一一次性調(diào)節(jié)金制度。用人單位初次參加職工醫(yī)保時,其退休人員占在職職工比例超過33%的,應(yīng)當(dāng)為超過部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金,。

六,、統(tǒng)一門診統(tǒng)籌制度。職工醫(yī)保參保人員門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn),、基金支付限額和比例等統(tǒng)一按“市本級”政策規(guī)定執(zhí)行,。實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制度,參保人員在三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,應(yīng)按規(guī)定先在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),未按規(guī)定轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,不納入門診統(tǒng)籌支付范圍(急診,、搶救除外),。

七、統(tǒng)一門診慢性病制度,。職工醫(yī)保參保人員門診慢性病的病種范圍,、醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付限額和比例,、就醫(yī)管理等統(tǒng)一按“市本級”政策規(guī)定執(zhí)行,。門診慢性病登記人員發(fā)生的非門診慢性病適應(yīng)癥的門診醫(yī)療費(fèi)用,以及在非本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,不納入門診慢性病支付范圍。

八,、統(tǒng)一門診特定項目制度,。職工醫(yī)保參保人員門診特定項目的病種范圍、基金支付限額和比例,、就醫(yī)管理等統(tǒng)一按“市本級”政策規(guī)定執(zhí)行,。門診特定項目登記人員發(fā)生的非門診特定項目適應(yīng)癥的門診醫(yī)療費(fèi)用,以及在非本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,不納入門診特定項目支付范圍。

九,、統(tǒng)一統(tǒng)籌基金最高支付限額,。一個自然年度內(nèi),參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金最高支付18萬元,超過部分由大病救助基金按規(guī)定支付。

十、統(tǒng)一醫(yī)保住院政策,。職工醫(yī)保參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn),、基金與個人分擔(dān)比例等統(tǒng)一按“市本級”政策規(guī)定執(zhí)行。一個自然年度內(nèi)第二次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%;第三次及以上住院的,免除起付標(biāo)準(zhǔn),。建國前參加革命工作的退休老工人個人分擔(dān)比例為在職職工的10%,。對因登記病種住院的門診特定項目、門診艾滋病,、門診精神病以及血友病等患者,免除住院起付標(biāo)準(zhǔn),。

十一、統(tǒng)一醫(yī)保付費(fèi)方式,。堅持“總額預(yù)算,、分類管理,合理調(diào)控、風(fēng)險共擔(dān)”的原則,推行住院費(fèi)用總額控制下的按病種,、床日,、項目結(jié)算等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)模式,探索門診醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式改革,形成責(zé)任共擔(dān)與激勵機(jī)制相結(jié)合的費(fèi)用結(jié)算管理模式。

十二,、本通知自2016年1月1日起執(zhí)行,。本通知未涉及的其他政策,統(tǒng)一按市規(guī)定執(zhí)行,。

南京市人力資源和社會保障局

2015年12月29日